我们知道，不是每一位医生从一开始就是高手，也不是每位病人都知道要怎么去面对疾病。今天我们要聊两个话题，一个是医生的精进，来看看每个医生在精进的道路上都要闯过的两个关卡。我们不可能掌握大量的临床医疗知识，但是我们从医生需要经历的两个关卡，可以获得医生的智慧。另一个话题是病人的修炼，我们应该如何科学的管理自己的健康？在疾病面前又应该如何决策？以及最后怎么理性的面对生命的终点？少即是多
医生成长要过的第一关，就是要做到少即是多。我先给你讲个关于*舰的故事。
复杂可能是隐患
年9月6日，英国皇家海*“船长”号铁甲舰，第一次航行就在比斯开湾遇到风暴沉没了，船上75人遇难。这样一艘在当时最先进的*舰，为什么这么弱不禁风呢？
事故调查发现了原因：首先，它用蒸汽机作为动力，但同时又加了风帆桅杆，这就是累赘。有蒸汽机这么强的动力，再加上风帆动力，这不是画蛇添足吗？其次，整个*舰建造的每一道工序都很负责，工人唯恐用料不足，每个环节都超重。多加个螺丝钉，多一两半两不要紧，但是累积下来就不得了。完工后发现，船的整体重量比设计多出了77吨。尤其是上部过重，导致重心上移。遇到风暴，这艘号称当时最先进的铁甲舰，就这么沉了。
“船长”号铁甲舰
从此以后，蒸汽机动力的*舰都取消了风帆设备，只留下一根桅杆来发信号。每一个零件都必须严格按照设计的重量。因为血的教训告诉我们，复杂和多并不能带来完美，反而是隐患。有一句话说得好，如无必要，勿增实体。这个原则在医学上就是医生精进要过的第一关：少即是多。
现代医学之父威廉·奥斯勒说过：年轻医生在职业刚开始时，治一种病用20种药。年长医生在职业要结束时，则用一种药治20种病。这句话有点夸张，但本意是告诉医生，要想精进，更多时候需要做减法。
多治疗不等于彻底治疗
高端、复杂的治疗未必是好的治疗，也不等同于彻底治疗。所谓面面俱到的医生，未必是负责任和关心人的好医生。他可能只是为了满足病人的要求，或者他本身就存在着思维误区。其实，不仅医生，所有的人都有误区。越是在涉及到生命的时候，这些误区就表现得越清晰。
第一个误区，是认为越多越安全。比如，你会不会认为自重越大的汽车，越安全呢？你会不会觉得做完手术，最好多用几天抗生素，这样能预防感染呢？对于癌症，你会不会觉得切得越多，也就治得越彻底呢？
第二个误区，是把所有异常都当成病，必须纠正到正常值。比如，父母年纪大了经常腿疼，不能爬山了，你会不会认为这就应该用药或者手术呢？血管狭窄了，你会不会觉得放个支架撑起来，就正常了呢？
第三个误区，就是把高消费当成好医疗。治疗上喜欢用多的、用贵的、用进口的，小病大治，大病豪治。愿意多花钱，认为这就是对孩子好，对父母孝顺。至于会不会带来不好的效应，从来没仔细想过。
做到少即是多的三个方法
医生突破这些思维误区，才能成长，这就是医生精进的第一关。同样对病人来说，能明白少即是多，才是一名理性的好病人。《英国医学杂志》（ThBMJ）一篇文章指出，多数药物只对30%-50%的病人有效。这就意味着，在能解决问题的最少的药物基础上，每增加一种不仅不会带来收益，反而会因为药物的副作用，引起医源性损害。
那么，怎么找到干预最小、效益最大的节点呢？这似乎是个难题。我总结了三个解决方案，分享给你：
第一，寻找杠杆解。
杠杆解的意思就是挖掘出蕴藏的真正问题，找到一个关键节点，用最小的干预获得最佳的效益，而不是全面处理症状。
有这么一个故事。20世纪90年代，纽约地铁曾经是犯罪高发场所。盗窃、抢劫、谋杀、性骚扰案件时有发生。年，警察局长布拉顿（WilliamBratton）上任。地铁暴力必须遏制，他是怎么做的呢？他并没有增加警力，也没有安装无数的探头，更没有在车厢里布置便衣警察，他主要做了一件事，就是在地铁出口抓逃票。
为什么抓逃票，就可以打击犯罪呢？因为布拉顿发现，每7个逃票者当中就有一个在逃犯，每20个逃票者当中就有一个人携带了武器。遵守法律的人是不会逃票的，逃票的人当中肯定会有不安全因素。布拉顿就这样找到了打击地铁犯罪的杠杆解。不到两年，他就在没有增加预算和人力的情况下，把纽约市变成了全美最安全的大城市。他自己也在6年被选为《时代》（TIME）杂志的封面人物。
布拉顿登上《时代》杂志封面
医学上，面面俱到，给每个症状都开药的做法，是简单的叠加治疗，这叫做症状解。比如，很多人会有多个健康问题，包括高血压、高血糖、高血脂、高尿酸，血管上出现斑块，有些人甚至已经开始出现心绞痛，经常觉得累、倦怠、心情不好。可能还同时吃着降压药、降糖药、降尿酸的药，有的人还因为心绞痛放了心脏支架。
其实，这些问题吃药是没错的。但是如果只吃药，就是症状解。如果能够发现所有这些问题背后的节点，那就有利于寻找杠杆解了。多数情况下，这些病人可能都面临肥胖和不运动的问题。如果可以在吃药的基础上，对病人进行解释和开导，让他改变生活方式，减肥加运动加吃药，就是杠杆解。这是少即是多原则的第一种解决方案，也就是用最关键的干预，获取最大效益。
第二，在效益相似情况下，寻求代价最小的解决方案。
比如，有的时候肢体因为严重感染、坏死，或者肿瘤，为了保命必须截肢。但是从哪里截？截多少？这里面就有几个关键性原则：尽可能保留肢体长度。要有利于安装假肢。如果手指必须截肢，尽可能保留拇指，因为拇指的重要性比其他四个指头加起来还多。如果是脚掌，则尽可能保留第一和第五脚趾。
这些原则，都是在保证生命安全这个效益的基础上，寻找有利于恢复肢体功能的方案，也就是代价最小的方案。所以，用最小代价获得最大效益，是少即是多原则的第二个解决方案。
第三，终局思维。
意思是从终点出发考虑问题，来决定当下的选择。也就是“倒着思考”，根据结果决定治疗方案。举个例子。这些年甲状腺癌越来越多。那怎么治疗甲状腺癌呢？你会不会认为要赶紧手术呢？而且手术切得越大越好？终局思维，就是首先要知道甲状腺癌到底是什么结局，这个病到底会不会影响生命和健康。根据美国、日本、加拿大、波兰、芬兰和哥伦比亚等国家的尸检资料显示，高达35.6%的人尸检可以发现甲状腺癌，而且多数都是微小癌。也就是说，微小甲状腺癌很常见，但是它并没有影响到健康和寿命。这就是终局。
知道了终局，也就知道如何治疗了。对于微小甲状腺癌，动态观察就可以，如果确实需要手术的，仅仅切除病变那侧的甲状腺就够了，而不是都需要做全切。这就避免了只要听到是癌症，就立刻手术，而且切得越大越好这种传统的思路。
少即是多，带给病人的是更安全和更高效，带给医生的是不断精进和提高。
1.繁冗和复杂未必带来好的结局。
2.少即是多，是医生成长必须要过的第一关。
3.做到少即是多的三个方法：寻求杠杆解，寻找最小代价，终局思维。
一流的医生在医生精进的道路上有一关是最难突破，但却是每个医生都要经历的，这是对我们生物本能的挑战：如何克服不理性的冲动。先讲薄世宁自己的经历吧。话说在20年前的有一天，薄世宁接诊了一个20多岁的男性病人，他高烧3天之后出现浮肿，肌酐指数多，超过了正常值的十几倍，这个数值表明患者严重的肾功能衰竭，薄世宁给出的初步诊断是急性肾炎，同时下了病危通知书。急性肾炎如果治疗不及时，90%以上的病人会在6个月内死亡，或者是今后只能依赖透析生存。病人知道自己的病情之后吓哭了，他哀嚎着让薄世宁救救他。薄世宁也太想把他治好，其他的医生都建议再观察一下，但薄世宁还是缠着上级医生坚持按照急性肾炎治疗，给患者注射激素。注射后的第二天，肌酐从多下降到了多，似乎这就印证了薄世宁的诊断是正确的。但是不到一天时间，肌酐值又快速反弹，这就让他彻底绝望了。第三天，紧急邀请国内著名的肾脏内科教授来会诊，教授认真看了病人的情况之后说：“薄医生，你只想到了急性肾炎，但是忽略了两个细节，一是病人出血的速度明显增加，二是病人的尿液里有一层漂浮物。所以病人患的是流行性出血热。马上停止你的治疗，如果再使用大剂量激素，病人很可能出现消化道大面积出血。抓紧时间，赶紧使用抗病*药。”后来，按照教授的治疗方法，患者很快痊愈，万幸也没有留下任何后遗症。教授说的两个细节，薄世宁确实也都见到了，按照他的知识储备和能力，遗漏这么关键信息的可能性很低，那他为什么会犯这样的错误呢？因为这个病人，是他的亲弟弟。过于强烈的情感，控制了他的判断，所以让他对眼前关键证据置若罔闻。他差一点就给自己的亲弟弟造成了无法挽回的伤害。直到今天这个病例都在时刻提醒着薄世宁，不理性会让医生犯下巨大的错误。菲茨杰拉德的那句话很多同学都知道：“同时保有两种相反的观念还能正常行事，这是一流智慧的标志。”薄世宁说：“一名医生，同时保有理性和非理性思维还能正常决策，这是一流医生的标志。”毫无疑问，非理性和理性是人类思维中固有的两个方面。作为一流的医生，它们并不是相互对立的，而是需要相互转换。让医生完全抛弃非理性是不可能，也是不对的。因为没有感情的医学是黑白冰冷的世界。理性让医生在关键时刻正确的判断与行事，而感情让医学有了色彩和温度。医生同时具备理性和非理性，并且能够正确的转换调用，这是一个难题，也是医生精进路上的必修课。薄世宁的科室曾经抢救过一个大面积软组织感染的病人，虽然他们用尽了全部的手段，但病人还是走了。当薄世宁拖着疲惫的身子沮丧的走回办公室时，听到了楼道里的哭泣声。他走过去，看到刚毕业的一个身材高大的男博士在哭。他说：“我管了她7天，但还是没成功，我觉得自己对不起病人。”薄世宁拍了拍他，心想：哭吧，一个医生的精进之路开始了。怎么让自己远离疾病说完了医生的精进，我们再来看看病人的修炼。首先，健康的智慧，怎么尽医院，远离疾病呢？之前我们就说过：疾病都不是突然发生的，而是被突然发现的。生活中许多细枝末节的习惯，都决定医院。我们确实对很多疾病的发病机制确实不了解，但就正如我们之前用跑车来形容癌症一样，癌症跑车从生产到危害人体，其间要经过很多个环节，而只要打断其中的某个环节，都可以起到很好的预防作用。薄世宁从高危因素、人体修复和疾病隐性期这三个方面，告诉我们如何进行科学的健康管理。第一个方面，避免高危因素。高危因素有哪些呢？首先是基因，比方说安吉丽娜朱莉，她携带一种乳腺癌易感基因1号，使她患乳腺癌和卵巢癌的几率大大增加。其次是慢性病*或者细菌感染。比方说乙肝病*可能引起肝硬化和肝癌，持续的高危型HPV病*感染可能引起宫颈癌，长期幽门螺旋杆菌感染也有进展成胃癌的风险。第三是不健康的饮食习惯。在我们中国，由饮食结构造成的心血管疾病和癌症的死亡率高居世界第一。这种不良习惯就包括：钙、膳食纤维、水果和蔬菜摄入不足，红肉、加工肉类、高钠饮食、含糖饮料摄入过多。另外吃的东西太烫也是高危因素。如果食物温度超过65摄氏度，就会损伤食管上皮，导致上皮细胞加速分裂并长期处于修复状态，这就大大增加了发病的风险。最后是肥胖，肥胖增加了糖尿病、心血管疾病和多种癌症的发病率。现在，我们知道了哪些是高危因素，自然应该知道怎么去避免他们所带来的伤害了。基因是我们没有办法的，我们可以做的是预防或者治疗慢性感染、戒烟限酒、不要吃过烫的东西，减肥和健康饮食。保持健康的生活方式能够远离疾病，这肯定是最可靠的建议。健康管理的第二个方面，保护机体的修复和代偿能力。我们已经知道，只要活着，人体的细胞和基因就在不断的受到损伤，我们从出生的那一刻开始，就迈进了一条永远不可能逆流的生命之河。修复和代偿是我们得以生存的一个关键机制，也是一种生存智慧。保护他们，薄世宁给了以下几点建议。首先，适度节食。这样做可以清除身体里的衰老物质，有助于延缓皮肤和心血管老化。动物实验也显示，小白鼠如果只摄入正常饮食的70%，平均寿命延长28%左右。其次，保证每天的睡眠时间为7~8小时。睡得太多和太少都不好，熬夜会破坏肾上腺素等物质分泌的昼夜节奏，抑制免疫细胞对病原体和癌细胞的杀伤能力。而睡得时间过长，每天超过9小时，死亡风险和严重心血管疾病的发病风险都会显著增加。第三，适量运动。运动不仅可以增加人体能量消耗，还可以减轻慢性炎症反应。并且有利于清除衰老物质，预防多种疾病，还能降低冠心病、高血压、中风、糖尿病、代谢综合症和抑郁症的患病风险。相比之下，持续锻炼和体重正常的人群，平均寿命会增加7.2年。以上三点，是保护并改善机体修复和代偿能力的有效方式。健康饮食，节食运动，调整生活方式的本质，都是为了避免高危因素，改善人体的修复和代偿能力，从而降低患病风险。但是即便如此，我们的细胞依然在分裂，分裂就会带来基因损伤，基因损伤就会带来衰老和癌症。很多病我们难以预防，而且很多病和癌症早期是没有任何症状的。第三个方面，应对疾病的隐性期，我们能做的就是定期筛查。早发现早治疗，不仅效果好、花费少，而且病人的痛苦小，生存率也高。比方说，在没有肺癌筛查之前，我国有将近80%的患者确诊肺癌的时候就已经是中晚期了，失去了进行根治性手术的机会，5年生存率只有16%。如果早期发现，5年生存率就可以提升到70%。薄世宁说：让你健康最好的时间是10年前，其次就是现在。在信息不完备的情况下，如何理性的决策
主要谈及医生面临复杂、危急的诊治局面时如何快速决策的问题。
薄先生提到四条应对法则：第一条叫唐僧法则，原意是指只要唐僧还活着，就总有办法，同样的道理，在医学上，只要先保证病人活着，就有希望；第二条是第一张骨牌法则，意思是找出能解释病人所有症状的那一种主要疾病，而要在复杂的疾病中找到这“第一张骨牌”并非易事，因此需要第三条法则：马蹄声法则，即优先考虑大概率的常见病。第四条法则是高尔夫法则，就是要像打高尔夫那样不断调整和校正，该法则用于纠正医生的主观偏差。
最后的告别最后一个话题，我们谈谈死亡，关于最后的告别，我们有没有什么更好的选择。很多同学应该都和我一样，经历过亲人的离去。很多人会一直坚持让医生抢救到最后一刻。如果我们自己是躺在病床上的人，我会怎么想？我希望家人和医生怎么做？我们希望怎么走完这最后的时光呢？首先，什么才是我们所谓的“善终”呢？我们统一一下标准。第一点，当然是无痛苦的死亡，当死亡降临的时候，人体的电解质、酸碱平衡会紊乱，癌症侵袭和肌肉僵硬都会带来剧烈疼痛。我们当然希望死亡是无痛的。其次，公开承认死亡即将到来，我们无法回避，坦然的接受它是生命的一部分。第三，我们希望在家中，在家属和朋友的陪伴中离世。死亡的过程也是一个告别的过程。第四，内心的冲突和未尽的事宜得到解决，走得没有遗憾。最后，用个人的宗教信仰，去安抚即将逝去的人，这是医疗技术完全无法替代的。以上，就是我们对“善终”的普遍认识与要求。那医学可以为我们做些什么呢？我们要知道，无论是过度抢救还是治疗不足都会带来痛苦，过度抢救虽然能延长生命，但也是在延长痛苦。治疗不足是没能有效的干预死亡过程中的不适，同样也让这个过程充满痛苦。英国、美国、日本以及中国台湾，这些地区的死亡质量排名世界前列，一个重要的原因是他们率先推行了缓和医疗，而我们中国起步较晚。缓和医疗就是帮助临近死亡的人，获得我们刚刚所说的“善终”。它并不加速或者延后死亡，而是提供解除临终痛苦和不适的办法。缓和医疗不是安乐死，安乐死加速了人的死亡所以在短时间内它很难被大众所接受，而缓和医疗没有。它是用医疗的温情让病人舒适和有尊严的离开，比如说给病人补水，不让病人脱水而死；使用吗啡之类的镇痛药物，不让病人遭受疼痛的折磨；帮助病人翻身，活动肢体，减少肌肉僵硬的痛苦；使用利尿剂减轻病人水肿；处理恶心呕吐，改善呼吸困难等等。这些都是用医疗的手段帮助病人有尊严的走完人生中的最后一程。最后，我们倡导生前预嘱，我们可以决定自己将如何离开。年，琼瑶阿姨在Facbook上公布了一封给自己儿子的信，其中有一段，就是他的生前预嘱，琼瑶说：虽然你们一再说，完全了解我的心愿，会全部遵照我的遗嘱去做，我生怕到时候，你们对我的爱，会成为我自然死亡的最大阻力。我叮嘱如下：不论我生了什么重病，不动大手术，让我死得快最重要。我能做主时让我做主，万一我不能做主，照我的叮嘱去做。不要把我送进加护病房，也就是ICU。不论什么情况，绝对不插胃管，如果我失去吞咽能力，就等于失去了吃的快乐，我不想那样活着。不能在我身上插各种维持生命的管子，尿管、呼吸管，各种我不知道名字的管子都不行。那些抢救措施，气管切开、电击、魔肺也全都不要。帮助我没有痛苦的死去，比千方百计让我痛苦的活着意义重大，千万不要被生死的迷思给困惑住。琼瑶作为知名作家和公众人物，用生前预嘱的方式，选择了自己的如何离开，也是为我们做了一个很好的示范。在我们国家，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有继承法的保护，在实践层面会有不被遵守的法律风险，但是毫无疑问，它是推动尊严死亡的一个有益探索。
最后的告别，可以有更好的选择。
阿图葛文德医生说：“生的愉悦与死的坦然，都是生命圆满的标志。
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